Ime Priimek Telefon / Mobitel Elektronski naslov Kdaj ste nazadnje opravil/-a pregled vida? ---Pred manj kot dvema letomaPred več kot dvema letoma Ste slaboviden/-na oziroma opažate težave z vašim vidom? ---DaNe Optometristično kontrolo vida bi želel/-a opraviti v roku: ---Enega tednaDveh tednovMeseca dniKasneje Kateri del dneva vam najbolje odgovarja? ---DopoldanPopoldan ---------------------- Podatke pridobljene preko dotičnega spletnega obrazca uporabljamo izključno za namen s katerim so nam bili posredovani. Torej, da z vami stopimo v kontakt z namenom uskladitve termina optometristične kontrole vida. ---------------------- Strinjam se s posredovanjem zgoraj vpisanih podatkov. Potrebno obkljukati
